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一场手术，要解决两个难题。
2月11日中午，已经怀孕31周的王女士因剧烈腹痛在我院急诊入院，在她的肚子里除了宝宝还有一枚巨大的肿瘤，而且有随时破裂的风险。
这是怎么回事？难道肿瘤是在怀孕的时候长的？那为什么王女士这么晚才来医院呢？
在异国怀孕，却查出来卵巢恶性肿瘤
原来，王女士长期在日本东京工作，5年前发现有卵巢囊肿，大小约4cm，随访至今未予特殊治疗，囊肿持续缓慢生长，肿瘤标志物CA125和CA199也呈缓慢增高趋势。
医生告诉她这是巧克力囊肿，随访就可以。
怀孕前，王女士的囊肿大小约5cm。但妊娠这一特殊时期本身就可能导致CA125、199升高，面对肿瘤标志物的升高，产检的时候，东京当地医院的医生也告诉王女士，囊肿是良性的巧克力囊肿。
但让王女士没有想到的是，一直认为是良性的“巧囊”，却恶变了。
就在1月份，产检医生告诉王女士，她的肚子里可能长了恶性的卵巢肿瘤，如果不及时手术，肿瘤扩散可能会危及生命。
而且医生告知她，这是当地医院遇到的首例妊娠合并恶性卵巢肿瘤的孕妇。
这样的结果让王女士夫妇猝不及防，她决定马上回国就医。
回国就医，囊肿已经12cm了
差不多两个月的时间里，王女士经历了申请回国、集中隔离种种奔波。在解除隔离后王女士来到了上海市红房子医院。
红房子医院的超声检查发现王女士的宝宝目前发育良好，但左侧卵巢区有一个大小约12cm的肿块，血流丰富，怀疑交界性卵巢肿瘤，不排除卵巢恶性肿瘤。
一颗比宝宝脑袋还大的、随时会破裂的卵巢肿瘤长在肚子里，王女士和丈夫的心理负担都巨大。
由于王女士是高危妊娠，在她就诊的当天产科就给予高度重视，绿色通道即刻安排了血常规、OGTT、甲状腺功能、尿常规、肿瘤标志物、核磁等辅助检查。医院多学科（MDT）团队专家也准备第二天就为王女士会诊，制定治疗方案。
同时，因为王女士当天初诊时心理评估提示重度焦虑，门诊还进行了心理健康疏导，为她提供心理支持。
第二天凌晨，意外发生了
医院的快速反应团队让王女士夫妇安心了不少。
但意外总是来得那么“凑巧”。就在王女士就诊第二天凌晨，她就出现头痛、头晕，并伴有恶心不适及剧烈腹痛。
“难道是肿瘤破裂了吗？宝宝怎么办？肿瘤会不会到处传播？”王女士表情痛苦，内心慌乱，赶紧来到急诊就诊。
急诊医生立刻将王女士收治入院，仔细查体后发现，宫体无明显压痛及宫缩，左下腹部有压痛及反跳痛。
医生考虑王女士的腹痛有可能是卵巢肿瘤增大导致，但也不排除肿瘤破裂、扭转的可能。
好在王女士当时的体征尚且平稳，于是医生一边密切关注腹痛及血红蛋白下降情况，一边给予抗炎治疗，王女士的情况渐渐平稳，腹痛略缓解。
第二天早上，产儿部顾蔚蓉部长组织产科、妇科、麻醉科和新生儿科专家进行多学科会诊。
各学科专家讨论后认为，王女士的症状是卵巢肿瘤短期内生长迅速，导致腹痛的可能性大。而且左下腹部压痛明显，血红蛋白有下降趋势，继续妊娠期下去，可能会发生肿瘤进展、破裂等严重风险，需要尽早手术。
但是手术具体怎么实施呢？如果先切除肿瘤，由于增大的子宫遮挡，手术暴露困难、手术难度高，万一肿瘤破裂，极可能播撒到其他部位。
大家认为王女士已经是孕晚期，新生儿存活可能性很大，也可以剖宫产先娩出胎儿，再进行肿瘤切除。
王女士及家属也一致同意手术方案。
第二次会诊，传来一个好消息
一场手术，事关成功娩出尚未成熟的胎儿和准确切除巨大卵巢肿瘤病灶，摆在眼前的棘手问题就是：病程这么长肿瘤到底有没有转移？手术范围应该怎么制定才能对孕妇损伤最小？
如果肿瘤已经发生转移，手术切除范围会很大，孕期盆腔血流丰富，出血及大出血可能性大。
而且妇科手术一般需要全身麻醉，容易影响胎儿呼吸，导致新生儿窒息缺氧。
放射科专家立刻为王女士安排了紧急腹部核磁共振扫描。核磁的结果提示：考虑左卵巢上皮来源交界性肿瘤可能，恶性不除外。未提示明确远处转移病灶。
妇科、产科、麻醉科、新生儿科再次会诊，快速精细地制定了手术方案。
先不扩大手术范围，再根据术中快速冰冻报告决定是否需要行肿瘤分期手术。并在尊重患者自主治疗意愿的前提下，对麻醉方式、药物选择、促胎肺成熟、胎儿脑保护、妇科手术技巧、冰冻病理做了充分的预案。
这对王女士来说，无疑是个好消息。
一场手术，要解决两个难题
因为只进行下腹部手术，麻醉医生最终决定采用腰硬联合半身麻醉 ，并积极备血，充分保障母胎安全。同时做好扩大手术范围，随时改变麻醉方式的准备。
2月12日中午12：40，手术正式开始。
首先由夏贤副主任医师带领产房团队进行剖宫术。进腹探查未见腹水，12：44分宝宝成功娩出，新生儿科医生团队马上给予新生儿紧急处理，一声嘹亮的啼哭响起，宝宝反应良好，大家稍稍松了一口气。
焦虑了那么久，当王女士听到宝宝的哭声时，一瞬间百感交集。
此时，妇科易晓芳主任早已等待在手术室门口。子宫缝合好后，易主任即刻上台，开始进行全面的盆腹腔探查，没有发现肉眼可见病灶，然后小心地完整切除左侧输卵管卵巢，并进行卵巢血管高位结扎避免转移和复发。
很快，术中冰冻病理回报：（左侧）卵巢内膜样交界性肿瘤，局部内膜样癌Ⅰ级（就是最早期的卵巢癌）。所有人都松了一口气，没有转移！
尽管是卵巢恶性肿瘤，但是分期比较早，手术及时，不用切除子宫和对侧卵巢输卵管了！随后易主任为王女士切除了大网膜，做了腹膜多点活检。
术后王女士恢复得很好，第四天就康复出院了，宝宝在新生儿科的精心照护下情况良好，很快就可以回家了。
从东京到上海，周转了这么久，一切终于有了着落。
孕期发现肿瘤万分不幸，但是祖国的专家团队快速响应、多次会诊，成功娩出宝宝的同时，还完整切除了肿瘤，这一切都令王女士无比欣慰。
带着卵巢囊肿怀孕，会恶变吗？
其实，妊娠合并恶性肿瘤的病例是很罕见的，诊断及治疗过程也很复杂。患者如果孕前就有囊肿，建议及时就医，由医生评估是否可以继续备孕。
即便是在怀孕时发生了卵巢囊肿，也不要太焦虑，因为绝大多数是良性肿瘤， 一些与妊娠相关的囊肿受激素影响一般也会在妊娠16周内自行消失。
对于妊娠合并卵巢囊肿的孕妇，应进行至少3次超声检查。
→如果孕早期初筛后怀疑有恶性卵巢肿瘤， 需要进一步通过影像学检查， 首选磁共振。
→如果妊娠早期不能明确诊断，建议妊娠18~22周进行第2次评估。仍然不能明确的，可以磁共振进一步检查。
→在妊娠32~36周进行第3次检查， 以便再次评估肿块性质及治疗方案。仍然不能明确的，可以选择剖宫产术中探查或产后6周再次评估。
本文来源：复旦大学附属妇产科医院
责任编辑： 叶子
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